Das Einmaleins einer Clomifen-Therapie im Kinderwunschzentrum Erlangen
Clomifen-Therapie – wie genau läuft sie ab? Unser Clomifen-Einmaleins verrät es Ihnen verständlich – natürlich ganz ohne Geheimniskrämerei und auch vom eigenen Frauenarzt mit eigenem Hormonlabor bestens anwendbar.
Eins vorweg: Bei Patientinnen, die bereits seit mehreren Monaten oder gar Jahren von einer Anovulation (Nichthaben des Eisprungs) betroffen sind – möglicherweise bedingt durch eine zu kleine Gebärmutter oder zu dünne Schleimhaut –, verzichten wir aufgrund der möglichen antiöstrogenen Effekte des Medikaments auf die Verschreibung von Clomifen. In solch einem Fall würden wir uns zunächst der Optimierung der Funktion der Scheimhaut widmen – beispielweise durch die Vergabe einer hochdosierten Pille über einen Zeitraum von ein bis zwei Monaten. Anschließend würden wir mit einer niedrig dosierten Gonadotropin-Therapie wie etwa Ovaleap anfangen. Bei Zyklusstörungen oder einer Corpus-luteum-Insuffizienz (Gelbkörperschwäche) ist Clomifen ansonsten jedoch im Kinderwunschzentrum Erlangen die erste Wahl.
Behandlungsfahrplan von Clomifen
Ehe wir mit der Verabreichung von Clomifen beginnen, bestellen wir generell die Patientin am 2. oder 3. Zyklustag, also während der Periode, zum Ultraschall ein. Peinlich muss Ihnen hierbei nichts sein – die Menstruation ist ein ganz natürlicher Vorgang und Sie werden schließlich vom Fachspezialisten mit jahrelanger Erfahrung betreut. Sinn und Zweck dieser Vorgehensweise ist es, zu erkennen, ob es sich bei der Blutung tatsächlich um eine Regelblutung handelt oder ob nicht doch eine Durchbruchblutung bzw. eine Ovarialzyste vorliegt. Nicht nur würde dieser Befund einer Clomifen-Behandlung im Wege stehen, sondern die Patientin verliert dann auch noch wieder einen von insgesamt 6 Clomifen-Zyklen. Letzteres ist deswegen von Relevanz, da wir Clomifen nicht länger als maximal 6 Zyklen verabreichen.
Da das Antiöstrogen Clomifen eine sehr lange Halbwertzeit von etwa 21 Tagen hat, verabreichen wir das Präparat maximal über 3 Tage, bspw. am 2., 3. und 4. oder am 3., 4. und 5. Zyklustag – und das anfangs eigentlich immer mit nur einer Tablette täglich.
Bestimmung und gegebenenfalls Auslösung des Eisprungs
Wir bestellen die Patientin nach dem ersten Ultraschall dann wieder am 10. oder 11. Zyklustag ein. Sollte ein Follikel vorhanden sein, rechnen wir aufgrund unserer jahrelangen Erfahrung damit, dass das Wachstum maximal ca. 2 mm am Tag sein wird und etwa bei einem Durchmesser von 20 mm der endogene LH-Anstieg, sprich der Eisprung, stattfinden wird. Darum sollte die Patientin schon sicherheitshalber bei einem errechneten Follikeldurchmesser von etwa 18 mm mit dem Clearblue oder Persona anfangen zu testen, wann der Eisprung erfolgen wird.
Ist der Test 2 bis 3 Tage nach errechneten Eisprung-Termin immer noch nicht positiv, wird die Patientin einbestellt, um einen eventuell verpassten LH-Anstieg (und somit Eisprung) festzustellen. Bei gegebenenfalls noch vorhandenem Follikel bestimmen wir sowohl den LH- als auch den Östradiol- und Progesteron-Wert. Und falls noch kein endogener LH-Anstieg stattgefunden hat, wird der Eisprung mit 3.000 hCG (humanes Choriongonadotropin), welches wie LH wirkt, angeregt – nicht zuletzt auch, um die Bildung einer späteren Zyste zu vermeiden. In der Regel findet der Eisprung dann nach 40 bis 44 Stunden statt.
Sollte bei dem Ultraschall am 10. oder 11. Zyklustag bereits ein Follikel von 21 oder 22 mm vorhanden sein, bestimmen wir ebenfalls den LH-, Östradiol- und Progesteron-Wert. Falls ein LH-Anstieg stattgefunden hat, empfehlen wir Verkehr zum Optimum (eventuell mit anschließendem Postcoitaltest (PCT) oder planen die Insemination.
Wäre am 10. oder 11. Zyklustag überhaupt noch kein Follikel erkennbar, bestellen wir die Patientin nach 5 bis 6 Tage erneut nochmal ein und beurteilen dann das Follikelwachstum. Sollte ein größerer Follikel vorhanden sein, gehen wir wie bereits beschrieben vor. Ist noch immer kein Follikel entstanden, wissen wir aus Erfahrung, dass die Dosierung mit 1x Clomifen am Tag für diese Patientin eher zu wenig war.
Auch wenn noch 14 bis 16 Tage nach errechnetem Eisprung-Termin ein Follikel entstanden sein sollte, ist von einer Follikelreifungsstörung auszugehen, da wir schon am 2. oder 3. Tag mit der Stimulation angefangen hatten. Das können wir auch schon zum Anlass nehmen, im Folgezyklus statt nur einer gleich zwei Tabletten Clomifen am Tag zu verabreichen.
Wie geht es nach dem Eisprung weiter?
Nach dem Eisprung – ob nun endogen oder mittels hCG ausgelöst – bestimmen wir immer 6 Tage später den Östradiol- und Progesteron-Wert, um eine eventuell doch noch vorhandene Corpus-luteum-Insuffizienz (Gelbkörperschwäche) aufzudecken. Gegebenenfalls wird dann im Folgezyklus die Clomifen-Dosierung erhöht oder – wenn man das Risiko eines polyfollikulären Wachstums (Mehrlingsrisiko!) durch Clomifen vermeiden will – die Unterstützung der lutealen Phase mit Gestagenen begonnen. Meistens werden 3 x 2 Progestan täglich vaginal verabreicht. Übrigens: Wir bestimmen und kontrollieren immer auch den Progesteron-Wert bei einem positiven hCG-Test, um eventuell noch Gestagene bis Ende des 1. Trimenons (erstes Schwangesschaftsdrittel) zusätzlich zu verabreichen.
Was machen wir, wenn auch eine Erhöhung von Clomifen nicht zur Follikelreifung führt?
Sollte auch mit 2 Tabletten täglich eine Follikelreifung ausbleiben, würden wir bei einer Patientin mit normalen BMI auf eine niedrig dosierte Gonadotropine-Therapie, wie Ovaleap, umstellen und arbeiten dann hier nach dem so genannten Step-up-Protokoll. Bei stark übergewichtigen Patientinnen kann man – sollten keine Nebenwirkungen wie Augenflimmern, dünne Schleimhaut o.ä. auftreten – auch die Dosierung des Clomifens auf 3 Tabletten pro Tag (maximal!) erhöhen.
Diese oben beschriebene Vorgehensweise ist unabhängig davon, ob bei der Patientin zusätzlich ein PCO-Syndrom nach den Rotterdam-Kriterien der ESHRE diagnostiziert worden ist. Ansonsten würden wir nämlich abhängig von den Androgen-Werten zusätzlich noch Prednisolon abends zur Supprimierung der hypophysäre-adrenalen Achse sowie Siofor (max. 1000 mg) anstatt Metformin morgens und abends verabreichen. Aber langsam einsteigen!
Nebenwirkungen bei Clomifen – was dann?
Es ist zu berücksichtigen, dass Clomifen – wie bereits erwähnt – von der pharmakogenetischen Seite her eine Halbwertzeit von 21 Tagen hat. Eventuelle durch den antiöstrogenen Effekt verursachte Nebenwirkungen – wie etwa polyfollikuläres Wachstum oder ein dünnes Endometrium – können somit oft erst nach 2 bis 3 Zyklen sichtbar werden. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass eine Behandlung mit Clomifen immer mit Ultraschall-Überwachung und Überprüfung des Progesteron-Wertes durchgeführt wird.
Sollten die oben genannten Nebenwirkungen auftreten, setzen wir die Behandlung für 1 bis 2 Zyklen aus, um den Körper das Präparat ausscheiden zu lassen, ändern dann die Strategie und steigen auf niedrig dosierte Gonadotropine um. Diese letzte Therapie sollte aber nur in einem Zentrum mit Erfahrung, wie dem Kinderwunschzentrum Erlangen, und aufgrund der Risiken – wie etwa Zysten, Überstimulationssyndrom oder Mehrlingen – nicht durch den Frauenarzt durchgeführt werden.
Clomifen vs. Letrazol
Mit einem identischen Vorgehen unter Verwendung von Letrazol haben wir in unserem reproduktionsmedizinischen Zentrum weniger Erfahrung. Muster davon werden von Pharmareferenten in einem auf Kinderwunsch hochspezialisierten Zentrum, wie dem Kinderwunschzentrum Erlangen, nicht abgegeben. Das Präparat ist nämlich nur zugelassen für Brustkrebs, bzw. es muss sonst "off Label" verschrieben werden, was viele Patientinnen wegen des Eigenanteils auch nicht möchten. Die Mindestpackung enthält dabei 30 Tabletten.
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